Vor kurzem wurden durch die europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) neue Leitlinien zur Therapie von akuten ST-Streckenhebungsinfarkte veröffentlicht. Wir geben Dir eine schnelle Übersicht, was sich geändert hat.

Das Wichtigste zuerst: Wie stellt man die Diagnose eines STEMI?

Dein Patient gibt meist Unwohlsein und starke Schmerzen im Thorax an. Wenn die Schmerzen anhaltend sind und eventuell auch noch in Arme und Schultern bzw. Rücken ausstrahlen, dann könnte es sich hier um einen Herzinfarkt handeln. Jetzt ist schnelles Handeln gefragt:

Schreibe ein 12 Kanal EKG

Wie das geht, zeigen wir Dir zum Beispiel in unserem interaktiven EKG Kurs. Im 12 Kanal EKG siehst Du zum einen die Vorderwand, die Hinterwand und auch die Seitenwand exakt abgebildet. Wenn Du im EKG eine ST-Streckenhebung siehst, ist das schnelle Wiedereröffnen des betroffenen Gefäßes von oberster Priorität. In einem kardiologischen Notfall-Center sollte immer ein Kardiologe Dienst haben, der diese Aufgabe bewältigen kann, denn dafür braucht es einen Spezialisten.

Wie erkenne ich einen STEMI im EKG?

Einen STEMI kannst du wie folgt im EKG sicher diagnostizieren:
Laut Definition musst du eine ST-Hebung in mindestens 2 nebeneinander liegend Ableitungen erkennen:

Neu ist, dass wir ab sofort zwischen Männer und Frauen unterscheiden müssen:

– Männer < 40 Jahre: 0.25mV – Männer > 40 Jahre: 0.2mV
– Frauen: 0.15mV in V2-V3
– Frauen: 0.1mV in allen anderen Ableitungen
– vorliegen eines Linksschenkelblocks (LBBB)
– vorliegen eines Rechtsschenkelblocks (RBBB)

Erhebe jetzt eine schnelle Anamnese

Gibt dein Patient kardiale Vorerkrankungen an? Nimmt Dein Patient Herzmedikamente? Hatte dein Patient schon mal einen Druck auf der Brust unter Belastung? Wurde eine KHK – also eine koronare Herzkrankheit diagnostiziert? Diese Fragen sind wichtig und für den in weiterer Folge behandelnden Arzt im Spital wichtig. Merke dir die Antworten gut, du wirst sie nämlich brauchen.

Wohin strahlt der Schmerz genau aus?

Frage deinen Patienten, wohin der Schmerz ausstrahlt. Regionen können sein: Schulter, Rücken, Hals und Kopf. Bedenke aber, dass die neuen Leitlinien klar angeben, dass diese Symptome nicht mehr ausschlaggebend und je nach Patient auch geringer ausgeprägt sein können. Diabetiker spüren zum Beispiel wenig bis gar keinen Schmerz, da die vegetativen kleineren Nervengeflechte im Körper auf Grund des hohen Zuckergehaltes im Blut geschädigt sind und Schmerz nicht mehr so gut wahrnehmen können.

Neu ist:

Die europäische Gesellschaft nimmt daher ganz klar Abstand von der Anwendung von Nitro zur Differenzierung eines akuten Myokardinfarktes bzw. Angina pectoris Beschwerden.

Was ist neu bei der Diagnose des STEMI

Wie du oben schon gesehen hast, unterscheiden die neuen Leitlinien nicht mehr zwischen Brust- oder Extremitätenableitungen, sondern differenzieren die ST-Hebung anhand von Alter und Geschlecht.

Der Linksschenkelblock (LBBB) war auch früher schon ein Anzeichen für das Vorliegen eines akuten Myokardinfarktes. Ein Rechtsschenkelblock (RBBB) kann auch während eines Infarktes auftreten, hat aber laut aktuellen Studien eine sehr schlechte Prognose.

Merke dir bitte ab sofort, wenn dein Patient Brustschmerzen hat und ein neu aufgetretendes Blockbild im EKG ersichtlich ist, dann solltest du dies wie einen STEMI behandeln.

Behandlung von akutem Schmerz bei Myokardinfarkt

Schmerzen sind kontraproduktiv für das Outcome

Warum sollte dein Patient auf keinen Fall unter starken Schmerzen leiden müssen? Schmerzen steigern den Sympatikotonus deines Patienten, lassen das Herz schneller schlagen und erhöhen Herzarbeit und Blutdruck. Wenn dein Patient einen akuten Myokardinfarkt hat, dann ist das sehr kontraproduktiv für seine Überlebenswahrscheinlichkeit.

Daher sieht die europäische kardiologische Gesellschaft (ESC) die Behandlung des Schmerzes als einer der wichtigsten Pfeiler bei der Therapie des Myokardinfarktes an.

Wie behandle ich die Schmerzen meines Herzinfarkt-Patienten am besten?

Am besten behandelst du die Schmerzen deines Patienten mit reinem Morphium. Wir empfehlen dir zum Beispiel eine Ampulle Vendal mit 10mg in eine 10er Spritze zu geben und Milliliter-weise bzw. titriert das Medikament zu verabreichen. Wiederhole die Prozedur solange, bis dein Patient weitgehend schmerzfrei ist. Aber pass auf, dass du zwischen den Gaben immer 2-3 Minuten wartest, um die Wirkung abschätzen zu können und du das Medikament nicht versehentlich überdosierst.

Wenn du deinem Patienten nun den Schmerz genommen hast, wir auch auf Grund der Wirkung vom Morphium die Luftnot besser. Das ist doch mal ein positiver Nebeneffekt!

Luftnot behandeln – was ist neu?

Wie du im vorigen Absatz richtig gelesen hast, nimmst du mit der Gabe von Morphium deinem Patienten auch den Lufthunger, sollte einer bestehen.

Neu ist:

Die Gabe von Sauerstoff ist nach neuen Leitlinien nur mehr bei Sättigungswerten von unter 90% empfohlen. Da Sauerstoff auch toxische Abbauprodukte wie Sauerstoffradikale produziert, ist ein Umdenken jetzt vor allem im präklinischen Bereich angesagt! Die „Standard-Therapie“ Sauerstoffgabe sollte noch kritischer hinterfragt werden.

Angst richtig behandeln

Wenn dein Brustkorb schmerzt und du Lufthunger verspürst, ist schnell klar, dass jeder Mensch in dieser Situation auch selber Angst hätte. Was kannst Du also tun, um die Angst zu lindern? Das gute alte Morphium hilft auch hier und lindert die Angst, indem es Schmerzen und Lufthunger stillt und dank sedierender Wirkung die Angst nimmt. Deinem Patienten die Angst nicht zu nehmen wäre nicht nur ethisch problematisch sondern auch durch Steigerung seiner Herzarbeit für die Überlebenswahrscheinlichkeit sehr problematisch und nicht wirklich klug.

Daher denk daran: gibt Morphium und lindere Scherzen, Angst und Luftnot!

Der sichere Transport in die richtige Klinik

Jeder akute Myokardinfarkt geht mit großem Risiko eines plötzlichen Kammerflimmerns einher. Daher solltest du stets unter Reanimationsbereitschaft und mit funktionstüchtigem Defibrillator am Weg zurück ins nächstgelegene Krankenhaus mit Herzkatheter Labor sein.

Ein Herzkatheter Labor ist der Gold Standard

Die neue Leitlinie fordert binnen 2 Stunden einen Herzkatheter.

Time is muscle könnte man es auch bezeichnen! Jede Minute zählt! Je früher der Gefäßverschluss behandelt und wiedereröffnet werden kann, desto besser ist es für deinen Patienten. Auch sollte dein Patient immer danach auf einer Intensivstation landen, die sich mit aktuen Herzinfarkt Patienten gut auskennt.

Die Wahl des richtigen Krankenhauses

Wenn du dir weitgehend sicher bist, dass dein Patient die oben beschriebenen Symptome zeigt, dann solltest du auf alle Fälle ein kleines Krankenhaus am Weg überspringen und zum nächsten Herzkatheter Zentrum fahren. Denn laut aktuellen Leitlinien stellt die PCI (percutane coronare Intervention) wie schon beschrieben den Gold Standard in der Therapie dar.

Wann ist eine Fibrinolyse angezeigt?

In Europa so gut wie kaum, denn nur wenn du innerhalb von den nächsten 120 Minuten kein Herzkatheter-Zentrum mit einer PCI erreichen kannst, dann empfehlen die aktuellen Leitlinien ganz klar eine Fibrinolyse.

In diesem Fall solltest du spätestens 10 Minuten nach Diagnosestellung des STEMI mit der Lyse starten. Die Dosis hat sich schon immer nach dem Patienten Gewicht gerichtet.

Neu ist:

Neu ist allerdings seit 2017, dass Patienten mit Alter über 75 Jahren nur mehr die halbe fibrinolytische Dosis bekommen sollten!

Wenn dein Patient keine ST-Stecken Hebungen oder Blockbilder zeigt, dann sollte er auf gar keinen Fall eine Lyse erhalten, sondern unbedingt einer PCI Intervention ausgesetzt werden.

Notfall-Medikamente – aktuelle Erkenntnisse

Kein Nitro mehr

Die Gabe von Nitro zeigt keine Vorteile und wird daher nicht mehr empfohlen!

Auch nicht für die Analgesie auf Grund vasospasmolytischer Wirkung. Die Gabe von Morphium scheint völlig ausreichend zu sein.

Aspirin Gabe so schnell als möglich

Aspirin hat in den neuen Leitlinien einen großen Stellenwert erlangt.

Desto schneller Aspirin verabreicht werden kann, desto günstiger wirkt sich der Thrombozyten-hemmende Effekt aus.

Es scheint auch so, als ob höhere Dosierungen (300mg) einen Vorteil gegenüber niedrigeren Dosierungen (75mg) hätte.

ADP – Rezeptor Antagonisten

Prasugrel und Ticagrelor sind Therapie der Wahl. Beide haben im Vergleich zu Clopidogrel ein deutlich besseres Outcome in Studien gehabt.

Nur bei Schlaganfall und einem Alter über 75 Jahren sollte nach wie vor Clopidogrel verabreicht werden.

Weiters sei anzumerken, dass eine präklinische Gabe von ADP Rezeptor Antagonisten keinen Vorteil gegenüber einer erst innerklinischen Gabe gezeigt hat. Daher kann die Gabe der ADP Rezeptor Antagonisten der behandelnden Klinik überlassen werden.

Heparin ist wichtig, aber…

Seit den neuen Leitlinien ist die Dosis abhängig von der geplanten ADP Rezeptor Antagonisten Gabe:

Wenn du keinen GP IIb/IIIa Inhibitor gibst, brauchst du 70-100 IE/kg KG.
Wenn du einen GP IIb/IIIa Inhibitor gegeben hast, brauchst du weniger Heparin, nämlich nur 50-70 IE / kg KG.

Niedermolekulares Heparin: Enoxaparin

Enoxaparin scheint dem Heparin laut Studienlage überlegen zu sein.

Die empfohlene Dosis beträgt daher aktuell 0,5mg / kg KG. Enoxaparin veringert demnach das Eintreten unerwünschter klnischer Ereignisse nach Myokardinfarkt um ca. 20% gegenüber unfraktioniertem Heparin.

Zusammenfassung der Änderungen 2017

Die aktuellen Leitlinien der europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) berücksichtigen aktuelle Studien zum Thema STEMI und Myokardinfarkt. Die wichtigsten Änderungen findest du auf einen Blick hier:

Diagnose und Definition STEMI

Die ST-Hebung ist ab sofort abhängig von Alter und Geschlecht
Links- und Rechtsschenkelblockbilder sind mögliche Zeichen eines STEMI und werden auch so behandelt.

Sauerstoffgabe

Bitte keine routinemäßige Gabe von Sauerstoff mehr bei SpO2 Werten über 90%.

Morphium

Morphium ist ab sofort das Standardmedikament beim Thoraxschmerz! Es lindert auch die Luftnot und die Angst und wirkt sich positiv auf das Patienten Outcome aus.

Nitro

Nitro zeigt keine Vorteile und wurde somit aus der STEMI Akut-Therapie verbannt.

Aspirin

Eine schnelle Aspirin Gabe ist sinnvoll. Höhere Dosen scheinen sinnvoll und sind empfohlen: 75-250 mg i.v.

ADP-Rezeptor Antagonisten

Clopidogrel, Prasurgel und Ticagrelor
Es ist Tatsache, dass die oben genannten Wirkstoffe keinen Vorteil für den Patienten bei prähospitaler Anwendung haben.

Heparin

Niedrig molekulare Heparin wie Enoxaparin hat ein deutlich bessers Outcome als unfraktioniertes Heparin. Weiters ist ab sofort die Heoparin-Dosis abhängig von der geplanten Gabe von ADP-Rezeptor-Antagonisten.

Fibrinolyse

Eine Fibrinolyse ist nur sinnvoll, wenn der Patient kein PCI Zentrum innerhalb der nächsten 120 Minuten erreichen kann. Falls man lysiert, braucht man bei Patienten älter als 75 Jahre nur mehr die halbe Lyse-Dosis verabreichen.

Quelle: 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation – Web Addenda; European Heart Journal (DOI:10.1093)

Du willst Dich zum Thema Herzinfarkt weiterbilden?

Dann bist du bei uns gut aufgehoben, denn wir bieten zwei interaktive Kurse, die dich sicher interessieren!

Interaktiver EKG Kurs und Schrittmacher Kurs

Wenn auch du deine EKG Kenntnisse wieder mal auffrischen möchtest, empfehlen wir dir zum nächsten interaktiven EKG und Schrittmacherkurs zu kommen.

EKG Kurs Infos

Bei unserem EKG-Kurs lernst du ein 3-Kanal- und ein 12-Kanal-EKG richtig zu interpretieren. Zudem trainierst du am lebensechten Simulator direkt diverse bradykarde und tachykarde Rhythmusstörungen zu therapieren.

Bei uns bekommst du nur kurze, aber kompakte Impuls-Vorträge zu den Basics, um deine EKG Kenntnisse wieder in Erinnerung zu rufen. Hauptsächlich aber trainierst du an einem menschenähnlichen Simulator. Du siehst das EKG. Du siehst den Blutdruck, die Sauerstoffsättigung und den hämodynamischen Verlauf. Im Simulationstraining erkennst du, ob es dem Patienten besser oder schlechter geht.

Du arbeitest wie im echten Leben: Du verabreichst Medikamente, du verabreichst Strom. Der Simulator reagiert wie ein Mensch auf Dosis und Intensität. Hier erfährst du nicht nur theoretische Grundlagen, sondern du kannst alles im sicheren Terrain ausprobieren. Die Situation ist genauso, als wärst du im Krankenhaus oder in deiner Praxis.

Was kannst du nach dem EKG-Seminar am Simulator?

  • EKG sicher befunden
  • instabile von stabilen Rhythmusstörungen unterscheiden
  • kritische von unkritischen Situationen trennen
  • erfolgreiche Therapien guidelinekonform (ERC + AHA) einleiten und durchführen
  • alle Grundlagen sitzen in Therorie UND Praxis

Die nächsten Termine zum EKG Kurs ansehen

Schrittmacher Kurs Infos

Unser versiertes Kardiologenteam ruft dir deine Schrittmacher Kenntnisse in Erinnerung. Nach einer Einführung in die gängigsten Herzschrittmacher-Typen erarbeitest du interaktiv Schrittmacher Notfälle. Du lernst, wie man bei einem akuten Herzinfarkt oder einer Logeninfektion reagiert und die Behandlung einleitet. Außerdem erfährst du, warum es zu einem Zwerchfellzucken kommt und wie man darauf reagiert. All das wird danach an unserem lebensechten Simulator geübt.

Um unseren ICD Schrittmacher Kurs möglichst praxisnah zu gestalten, verzichten wir auf trockene Vorträge und unübersichtliche PowerPoint Folien. Du legst selbst Hand an und übst Notfälle an unserem interaktiven Simulator. Dieser Simulator reagiert auf deine Aktionen und du siehst sofort, ob sich der Zustand des Patienten verbessert. Unsere erfahrenen Trainer geben dir außerdem live Verbesserungsvorschläge. Um für Notfälle bestens vorbereitet zu sein, kannst du an unserem Simulator so lange üben, bis jeder Handgriff sitzt.

In diesem Kurs lernst du zudem wie du richtig mit Bradykardie Notfällen umgehst, was bei einer Batterie Erschöpfung oder einem Exit Block zu tun ist und was genau bei einem Oversensing oder einer Hyperkaliämie passiert.

An unserem Simulator lernst du, Patienten extern zu defibrillieren, Tachykardien richtig einzuschätzen und adäquate von inadäquaten Schockabgaben zu trennen. Du bekommst in Echtzeit Rückmeldungen vom Simulator und von unserem Trainerteam. So weißt du sofort, ob du den Patienten erfolgreich wiederbeleben konntest oder, ob weitere Maßnahmen getroffen werden müssen.

Der ICD Schrittmacher Kurs wird von erfahrenen Oberärzten geleitet. Du lernst also von Profis und profitierst von ihrer jahrelangen Praxiserfahrung.

Was kannst du nach dem ICD-Schrittmacher-Kurs?

  • Schrittmacher EKGs interpretieren
  • Schrittmacher Notfälle sicher erkennen und bekämpfen
  • Tachykarde und bradykarde Rhythmusstörungen therapieren
  • Ein Oversensing erkennen und therapieren
  • Eine Batterie Erschöpfung erkennen und therapieren
  • Externes Pacen und Kardiovertieren trotz liegendem Schrittmacher

Die nächsten Termine zum Schrittmacher Kurs ansehen

Foto: (c) istockphoto.com

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