Kennst du MacGyver? Ich liebte ihn als Kind. Jetzt kommt eine kritische Situation: dein Patient hat eine instabile Tachykardie und muss kardiovertiert werden. Leider aber hast du nur einen halbautomatischen Defi zur Verfügung, der natürlich nicht kardiovertieren kann! Werde mit diesem Blogbeitrag zum MacGyver und lerne, wie man aus einem Halbautomaten einen manuellen Defi baut.  Nehme dafür deinen Defibrillator, eine Zange und einen Draht. Den Rauchmelder deiner Praxis montierst du sicherheitshalber ab.

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Das Problem einer instabilen Tachykardie

Stell dir vor, dein Patient bricht in deiner Praxis bewusstlos zusammen. Sein Puls rast mit einer Frequenz von 210/min, der Blutdruck ist mit 60/30mmHg im Keller und die O2-Sättigung sinkt. Er leidet derzeit an einer instabile Tachykardie, die jetzt schnellstmöglich kardiovertiert werden muss.

Was ist eine Kardioversion?

Unter einer Kardioversion versteht man die R-Zacken getriggerte Schockabgabe, um eine tachykarde Rhythmusstörung zu durchbrechen. Manuelle Defibrillatoren besitzen einen SYNC Modus, damit der Schock exakt in die R-Zacke am EKG abgegeben wird. So wird vermieden, dass der Defi zufällig in die Phase der T-Welle schockt und ein Kammerflimmern auslöst, was die Situation nochmals verschlimmern würde.

Was ist eine instabile Tachykardie?

Unter einer instabilen Tachykardie versteht man einen zu schnellen Herzrhythmus, begleitet von niedrigem Blutdruck bzw. niedriger Sauerstoff-Sättigung. Die Gefahr dabei ist, dass selbst ein gesundes Herz auf Grund seiner hohen Schlagfrequenz selber nicht mehr adäquat mit Sauerstoff versorgt werden kann und es daher zu einer myokardialen Ischämie kommen kann.

Der Unterschied zwischen halbautomatischen und manuellen Defibrillatoren?

Wenn du einen Defi besitzen solltest, dann ist es in der Regel ein Halbautomat: ein halbautomatischer Defibrillator ist zum einen preiswert und kann im Falle eines Herzkreislaufstillstandes Leben retten. Sollte dein Patient ein Kammerflimmern oder eine pulsolose ventrikuläre Tachykardie (pVT) aufweisen, so wird ein Schock empfohlen. Der Stromstoß soll dabei das Kammerflimmern durchbrechen und einen Sinusrhythmus wiederherstellen.

Das ist ein halbautoamtischer Defibrillator:

Was aber der halbautomatische Defibrillator nicht kann und ein manueller Defibrillator schon, erklären wir hier:
Beim manuellen Defibrillator kann man die Stromstärke manuell wählen, meist in 10 Joule Schritten. So kann man auch bei kleinen Kindern zum Beispiel die passende Stromstärke exakt nach Leitlinie (4 Joule pro kg Kg) einstellen. Auch kann der Stromstoß auf die R-Zacke im EKG synchronisiert werden, um eine instabile Tachykardie zu durchbrechen. In diesem Fall spricht man von einer Kardioversion anstatt von einer Defibrillation. Auch ist es mit einem manuellen Defi möglich, einen Patienten bei zu langsamen Herzrhythmus extern zu pacen (Schrittmacher-Stimulation einschalten). Ein manueller Defi ist aber leider sehr teuer und daher auch nicht wirklich für den niedergelassenen Arzt zu empfehlen!

Wie kannst du nun trotz halbautomatischen Defi kardiovertieren?

Wie du eben gelesen hast, ist ein halbautomatischer Defi zum Beenden einer instabilen Tachykardie absolut ungeeignet bzw. unbrauchbar. Hier erfährst du nun, wie du es trotzdem schaffst, eine instabile Tachykardie mit einem halbautomatischen Defi zu durchbrechen!

Wir gehen von einem konstruierten Fall aus:

  • deine Arztpraxis liegt weit weg von jeglicher Klinik
  • externe Hilfe anzufordern würde mindestens eine halbe Stunde dauern
  • dein Patient zeigt eine instabile Tachykardie und ist nicht mehr ansprechbar
  • Alter 66a, HF 210/min, RR 60/30, Sa02 72%, Patient bewusstlos
  • Amiodaron oder Adenosin nicht vorhanden oder wirkungslos (wie so oft)

Es wäre nun sehr unwahrscheinlich, dass dein Patient das ganze unbeschadet kardial übersteht, wenn du ihn nicht JETZT SOFORT kardiovertierst. Wie das ohne manuellem Defibrillator geht, erklären wir dir jetzt. Dabei weisen wir aber darauf hin, dass diese Beschreibung zwar Leben retten wird, aber einen Off-Label Use darstellt und aus Medizinprodukt-technischer Sicht untersagt wäre:

Schritt-für-Schritt Anleitung: spiele jetzt MacGyver!

#1

Hole deinen Defibrillator. Klebe die Pads und schalte deinen halbautomatischer Defibrillator ein. Der Rhythmus wird analysiert und da kommt der an sich richtige Satz: „KEIN Schock empfohlen“! Warum? Weil es sich hier um kein Kammerflimmern oder eine pVT handelt, wird jeder halbautomatische Defi der Welt keinen Schock empfehlen. Und zur Erinnerung: für eine Kardioversion ist dein halbautomatischer Defi nicht gebaut worden.

#2

Jetzt zwingen wir den Defi zu schocken. Wie das geht? Defi ausschalten, Defi wieder einschalten und dabei mit deiner Hand schnell und fest auf die Mitte des Brustkorbes klopfen. Auch wenn der Defi sagt: Patient nicht berühren, Rhythmus wird analysiert, machst du weiter und klopfst ganz schnell auf den Brustkorb deines Patienten. Das imitiert nun ein Kammerflimmern und der Defi sagt am Ende: „Schock empfohlen!“ Und die Schocktaste blinkt.

#3

Wenn du nun einen Schock auslöst, dann gibt es grundsätzlich 2 Möglichkeiten: hast du Glück, schockst zu exakt in die R-Zacke (per Zufall) und dein Patient ist gerettet. Hast du Pech (sehr wahrscheinlich sogar) und schießt in die vulnerable Phase bzw. T-Welle dann „fibrillierst“ du deinen Patienten und er befindet sich im Kammerflimmern. Was sollst du nun tun?

#4

Erst einmal analgosedierst du deinen Patienten. Bitte mit Ketamin (1mg/kg KG) oder Fentanyl (z.B. 1 Mikrogramm / kg KG). Danach drückst du tapfer auf die Schocktaste und hoffst auf etwas Glück. Wie gesagt: im Optimalfall hat dein Patient nun einen Sinusrhythmus und ist gerettet.
Wahrscheinlicher jedoch ist es, dass du ihn in ein Kammerflimmern geschossen hast und an sich die Situation deutlich verschlimmert hast. Jetzt stehst du vor einem riesigen Problem, das wir aber lösen!

Kleines Rätsel für dich

Wie würdest du nun vorgehen? Der halbautomatische Defi sagt nämlich jetzt nach dem Schock, dass du 2 Minuten reanimieren musst, bis der Rhythmus erneut analysiert wird und eine weitere Schockabgabe erfolgen kann. Gehe kurz in dich, gibt es eine Lösung für das Problem? Wie kannst du den Defi schneller bewegen, erneut zu schocken! Und nein, du kannst so fest auf die Schocktaste drücken wie du willst, es wird kein weiterer Schock abgegeben!

#5

Solltest du nun unter den Pechvögeln sein und ein Kammerflimmern iatrogen produziert haben, dann ist es wichtig, so rasch als möglich erneut zu schocken! Solltest du deinen Patienten nun für 2 Minuten Herzdruck-massieren und erst nach 2 Minuten wieder schocken, KILLST du 30% deiner Patienten, da die Überlebenschance pro Minute um 15% sinkt. Dies wäre absolut nicht zu verantworten vor Gericht. Daher gehe wie folgt vor:
Defi ausschalten und wieder einschalten. Nach bereits 20 Sekunden sind moderne Geräte wieder betriebsbereit und empfehlen nun eine Schockabgabe, weil der Patient ja immer noch im Kammerflimmern ist. Drücke nun erneut auf die blinkende Schocktaste, ohne deinen Patienten vorher in der Zwischenzeit zu reanimieren! Sonst brichst du ihm nun alle Rippen – völlig unnötig!

#6

Die Wahrscheinlichkeit ist nahezu 100%, dass du das Kammerflimmern nach 20-30 Sekunden mit dem nächsten Schock durchbrechen kannst. Dein Patient hat jetzt wieder einen Sinusrhythmus und ist gerettet.

#7

Sollte dein Patient weiter Kammerflimmern haben, dann musst du mit der Reanimation beginnen. Dies wäre aber wie gesagt absolut unwahrscheinlich, aber möglich! Zur Erinnerung: wenn du den Patienten initial hättest liegen lassen und gewartet hättest, bis die Rettung kommt, wäre er mindestens genauso wahrscheinlich gestorben, auf Grund einer myokaridalen Ischämie! Ich als Anästhesist würde IMMER meine Schritt-für-Schritt „Bastel-Lösung“ bevorzugen, auch wenn diese einen Off-Label Use darstellt.

Fazit zu meiner Bastel-Lösung

Geht nicht gibt es also nicht. Du hast das Leben deines Patienten in diesem konstruierten Fall ganz ohne gebastelten Kurzschlüssen mit Draht oder Zange gerettet. Hättest du gedacht, dass dies nur eine von vielen Situationen sein kann, welche dir in deinem Praxisalltag passieren könnte?

Daher bereiten wir dich auf gängige Notfallsituation vor: besuche dazu einfach mal einen unserer ACLS-Kurse. Für zwei Tage suchen wir um 18 Fortbildungspunkte (DFP und CME) und einer §40 Fortbildung bei der Ärztekammer an und im Kleingruppen-Unterricht wirst du von Fachärzten praxislastig geschult und auf den neuesten Stand in der Notfallmedizin gebracht.

Ja, ich möchte die Kurstermine für kommende ACLS-Kurse sehen und mehr Infos!

Du hast eine Arztpraxis? Wir kommen gerne zu dir!

Dann kommen wir gerne zu dir und schulen dich und dein Team am High-Tech Simulator direkt vor Ort! Alle Infos zum Training in Arztpraxen findest du hier:

Ja, ich bin an einem Training in meiner Arztpraxis interessiert!

 

(c) istockphoto.com (Shinyfamily, STEEX, franckreporter)

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